Guía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas

2004

Organización Panamericana de la Salud (OPS) / 21/Feb/2006

Las substancias antimicrobianas son aquellas producidas por microorganismos (antibióticos producidos por bacterias, hongos o actinomicetos) o sintetizadas químicamente (sulfas, quinolonas) que poseen la capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicación de otros microorganismos. En la práctica médica a ambos se los denomina antibióticos. La antibióticoterapia está destinada al tratamiento de pacientes con los síntomas y signos clínicos de infección. Su uso adecuado requiere de la recolección de información sobre el paciente y su contexto (Cuadro 1).

La antibióticoterapia puede ser utilizada en forma empírica, cuando se desconoce el agente causal, o etiológica, cuando el agente ya ha sido identificado. En ambas circunstancias el antibiótico seleccionado debe ser eficaz y seguro (Cuadro 2).

Cuadro 1: Información sobre el paciente y su contexto

Edad, sexo Coexistencia de la infección con otra enfermedad de base Antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos Condiciones de la función hepática y renal Estado inmunológico/coagulopatías/alergias Hospitalización previa y su duración Uso previo de antibióticos y su duración Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos  (perfil de susceptibilidad) Prevalencia de los distintos agentes etiológicos en los diferentes tipos de infección

Aunque el aislamiento del agente etiológico es beneficioso, pues facilita la elección del tratamiento específico más adecuado, no siempre es posible. Sin embargo, debe ser de regla en los casos de infección hospitalaria y en aquellos con infecciones comunitarias graves. De cualquier manera, la interpretación de los datos de laboratorio debe hacerse teniendo en consideración el cuadro clínico, ya que los hallazgos pueden originarse en una colonización y no en una infección. La identificación del agente etiológico puede obviarse cuando exista evidencia de que la infección es a causa de un determinado microorganismo y que la experiencia indique que el mismo es susceptible a un determinado antibiótico, por ejemplo, las enfermedades de transmisión sexual (ETS), la neumonía y la cistitis comunitaria. Por otra parte, no todas las infecciones justifican el tratamiento antibiótico. Ejemplos de ellas son la bacteriuria asintomática (excepto en embarazadas o en pacientes immunocomprometidos), abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea sin sangre y fiebre secundaria a la introducción por tiempo breve de un catéter venoso profundo.

Cuadro 2: Selección del antibiótico

Debe ser eficaz y seguro, y se tomará in consideración su: Composición y características farmacológicas, absorción, distribución en tejidos, cavidades y líquidos orgánicos; metabolismo y excreción Espectro de acción Dosis y forma de administración Vía y período de administración Interacción con otros antibióticos (antagonismo, sinergia, ninguna) Efectos adversos y contraindicaciones Potencial de inducción de resistencia Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos Epidemiología de infecciones prevalentes en el hospital Disponibilidad Costo

El diagnóstico presuntivo de una infección se basa en datos clínicos y epidemiológicos. Si ambos justifican el tratamiento antibiótico, la selección del antimicrobiano para el tratamiento dependerá tanto de la información que posea el personal de salud, el estado general del huésped, el sitio de la infección y los datos epidemiológicos como de las características del antimicrobiano que se use y del agente causal potencial. La sospecha del agente causal, cuando sea necesario administrar tratamiento empírico, dependerá de la posibilidad de determinar el microorganismo que tiene mayor probabilidad estadística de causar la infección en esa situación clínico-epidemiológica particular.

El tratamiento empírico se justifica cuando no se dispone del diagnóstico del agente causal o la urgencia del caso así lo requiera. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento se debe obtener material, tanto para el examen microscópico que facilite la definición del tratamiento, como para que el laboratorio microbiológico intente aislar e identificar el agente etiológico y realice las pruebas para establecer su susceptibilidad a los antibióticos.

Cuanto antes se inicie el tratamiento con el antimicrobiano adecuado, mayores serán las posibilidades de beneficio para el paciente y su comunidad. En relación con el paciente, la evaluación de la acción terapéutica del antibiótico seleccionado se basa en parámetros clínicos y de laboratorio (Cuadro 3).

Cuadro 3: Evaluación de la eficacia de la terapia antibiótica

Curva febril Recuento leucocitario Signos específicos dependientes de la enfermedad infecciosa Resultados del laboratorio microbiológico

Cuando el hallazgo de laboratorio indique que existe más de un antimicrobiano capaz de actuar contra el agente causal, se seleccionará aquel que:

• sea menos tóxico y tenga menos efectos colaterales en las condiciones clínicas del paciente,
• posea una vía de administración y posología más adecuada,
• induzca menor resistencia, y
• sea de costo menor.

El tratamiento con más de un antibiótico simultáneamente solo se justifica en aquellos casos de infecciones graves bajo tratamiento empírico o cuando existe diagnóstico del agente causal pero se trata de prevenir que surja resistencia (por ejemplo, en los casos de infección por Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, endocarditis por Enterococcus faecalis); infecciones mixtas (por ejemplo, en casos de infección abdominal o pelviana) o cuando el paciente tiene dos enfermedades de agente causal diferente (por ejemplo, tuberculosis o lepra con infecciones de otra etiología).

Normatización del uso de antimicrobianos

El uso racional de antimicrobianos en instituciones requiere que en las mismas exista un Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias y un Comité de Farmacoterapia. Ambos serán responsables de normatizar el uso de los antimicrobianos en la institución, de acuerdo con criterios establecidos y la experiencia existente en relación con los fármacos.Asimismo, llevarán a cabo el control permanente de la prescripción, sobre todo de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, aminoglucósidos, quinolonas y nuevos betalactámicos. En ocasiones, es posible que esas responsabilidades sean de un solo comité. Sin embargo, hay condiciones institucionales que facilitan el uso racional de los antibióticos (Cuadro 4).

El uso de antimicrobianos y su control dependerá del tipo de institución de que se trate y será diferente para aquellas que alberguen casos crónicos, hospitales de atención primaria pediátrica o de adultos y servicios con unidades de terapia intensiva. Por otra parte, dependerá también de la existencia de recursos institucionales para que el control efectivamente se lleve a cabo.

Cuadro 4: Uso racional de antibióticos en instituciones de atención de la salud

Condiciones institucionales que facilitan el uso racional de los antibióticos: Comité de Control Infecciones Intrahospitalarias y Comité de Farmacoterapia en funciones Educación continua programada para el personal médico y de enfermería Vigilancia permanente del perfil de resistencia a los antimicrobianos de los gérmenes aislados en el hospital Mantenimiento de un abastecimiento de antimicrobianos seleccionados en la farmacia del hospital Laboratorio de microbiología con capacidad instalada para llevar a cabo aislamiento, identificación y pruebas de susceptibilidad Uso de antimicrobianos normatizado en la rutina de profilaxis clínica y quirúrgica Uso normatizado de antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones prevalentes Difusión de información sobre eficacia y seguridad de los antimicrobianos y su costo

Se pueden considerar dos tipos de situaciones en el control: sin y con reserva terapéutica:

1. En el primer caso, el profesional prescribe el antimicrobiano adecuado que está disponible en el servicio, informando en un formulario el diagnóstico, el antimicrobiano prescrito y la duración del uso del mismo. Una variante de esta situación es aquella en la que el profesional informa solo cuando el antimicrobiano indicado se incluye en una lista de productos seleccionados entre todos aquellos disponibles en el servicio. La ventaja en este último caso es que reduce el trabajo administrativo para llevar el control, pues el número de antimicrobianos sobre los cuales se informa es menor. La desventaja es que resultará imposible establecer lo adecuado de la prescripción de aquellos antibióticos que no figuran en la lista de notificación obligatoria.
2. En el segundo caso, con reserva terapéutica, se limitará la prescripción de los antimicrobianos considerados más tóxicos, que inducen mayor resistencia o los más caros y solo se aceptará cuando esta sea indicada por un especialista; la continuación del tratamiento después de las primeras 48 horas requerirá autorización del Comité dispuesto para ello.

Guía completa
(302 pp, PDF, 881 Kb)

1. Consideraciones generales
2. Identificación de agentes etiológicos
3. Mecanismos de acción y resistencia de los antibióticos
4. Modelo de guía clínica para el tratamiento con antibióticos
5. Sensibilidad local a los antibióticos
6. Elección de antibióticos según el agente etiológico
7. Contraindicaciones
8. Interacciones entre antibióticos y otros medicamentos o alimentos
9. Reacciones adversas
10. Tratamiento antimicrobiano, considerando la función renal

Anexos

1. Tratamiento de las infecciones producidas por hongos
2. Tratamiento de las enfermedades parasitarias
3. Tratamientos de las enfermedades virales
4. Riesgo del uso de antimicrobianos durante el embarazo
5. Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH/sida en América Latina y el Caribe
6. Vacunación
- Formulario
- Índice

Tabla de antibióticos (PDF, 38 Kb)
Carátula en colores (243 Kb)